Ungefär så uttryckte sig superveteranen Thomas Jarnehed i slutet av sitt föredrag om sitt soldatliv vid den andra och sista dagen av Veteranseminariet på Carlberg. Jarnehed har verkat i femtio år i två olika länders försvarsmakter. Efter en tid i den svenska flyttade han till Australien och tjänstgjorde förtjänstfullt där i flera år. Därefter har han verkat i mängder av uppdrag runt om i världen där insatserna i forna Jugoslavien var oerhört påfrestande. Där upplevde han förmodligen själv lika mycket som hela den svenska insatspersonalen gjorde sammantaget.
För en liten tid sedan han kom han hem från Afghanistan efter sin sista mission i svensk tjänst, 67 år gammal, och gick därefter i pension. Vilken fantastisk man. Han säger själv att han är märkt av alla upplevelser. Fysiskt ser han ändå ut som en pigg 40-åring! Det finns oceaner av erfarenhet hos denne man, det gäller att ta tillvara dessa.
Allan Widman (Fp), riksdagsman och ordinarie i Försvarsutskottet samt den som var drivande i veteranutredningen, gästade seminariet. Han nämnde att den svenska Solidaritetsförklaringen i praktiken verkställs först när Sverige levererar efterfrågade tjänster, vilket nu sker på flera håll. Det kräver en fungerande veteranfunktion inkluderande vidhängande forskning.
Widman förklarade sig nöjd med det arbete FM nu startat upp i veteranfrågan men kommenterade att det är bara de folkvalda politikerna som kan tacka de svenska soldaterna å svenska folkets vägnar och att det är viktigt att politikerna visar aktivt intresse för försvarsrågorna. Vidare ansåg han att det utsedda faddrar som tydligen finns i Försvarsutskottet gentemot de olika förbanden bör tas i anspråk när det nu gäller att implementera allt det arbete som lagts ned i veteranfrågan.
Den nu beslutade veteranavdelnngen kommer att gå i tjänst inom några månader. De tre tjänsterna avdelningen innehåller är inte på långa vägar tillräckligt men det är en bra start.
Förbanden kommer att få det svettigt att ta sig an de nya uppgifter den nya veteraninriktningen skapar men viljan att lösa den uppgiften är stark, det visade engagemanget under seminariet.
Öv Peter Öberg betonade dock i sitt slutanförande att det är nu arbetet börjar.
Hoppas att även FM högre ledning också begriper detta.
tisdag 19 april 2011
måndag 18 april 2011
Tio sökande till varje GMU-plats, säger GD Ulf Bengtsson
Vid den inledande dagen under FM första veteranseminarium på Carlberg meddelade GD Ulf Bengtsson att det finns 22000 sökande till 2200 GMU platser. Ett glädjande besked då det med denna numerär förmodligen går att fylla upp de inledande kullarna. Problemet är, vilket GD bekräftade, att vi inte har resurser att vare sig utrusta eller utbilda dessa till önskvärd nivå beroende på materielbrist. Här finns risk för en riktig baktändning.
Vidare meddelade GD att vad beträffar FM ekonomiska läge så har politikerna angivit att "FM ska förändras i takt med de ekonomiska förutsättningarna". Med den målsättningen går det ju inte att misslyckas då ingen idag kan förutsäga dessa. Onödigt listig formuleringen från den politiska nivån.
GD målsättning är annars att "FM ekonomi ska vara så trist att inga media vill skriva om den". Innebärande att en ekonomi i balans är ointressant för media.
Så sant så sant.
Dagens höjdpunkt var annars den idag 43-årige veteranen Roger Ljunggren, BA-01-02, som berättade sin fängslande historia över hur hans liv sett ut efter att hans högerarm slitits ur kroppen i en arbetsplatsolycka nio månader efter hemkomsten från sin mission. De vedermödor Roger upplevt och fortfarande upplever i den alltmer tillstramade vårdapparaten inklusive försäkringskassa och juridiska spetsfundigheter gör att man tar sig för pannan. Roger har klarat sig så här långt med hjälp av sin egen enastående psykiska styrka och goda kamrater från det militära.
Syftet med genomgången var att visa vad som händer idag med personer med svåra kroppsliga skador, i vilken helvetisk karusell de hamnar i. Det här är ingenting FM får utsätta sina veteraner för och det är det som FM nu försöket ta höjd för.
Sammanfattningsvis kan sägas att FM är på rätt linje och med rätt engagemang för att skapa förutsättningar i veteran och anhörigfrågan.
Kvar att lösa är det forskningsbehov vilket behövs för att kartlägga våra veteraners historia.
Det ser ändå bra ut även om många hinder kvarstår.
Vidare meddelade GD att vad beträffar FM ekonomiska läge så har politikerna angivit att "FM ska förändras i takt med de ekonomiska förutsättningarna". Med den målsättningen går det ju inte att misslyckas då ingen idag kan förutsäga dessa. Onödigt listig formuleringen från den politiska nivån.
GD målsättning är annars att "FM ekonomi ska vara så trist att inga media vill skriva om den". Innebärande att en ekonomi i balans är ointressant för media.
Så sant så sant.
Dagens höjdpunkt var annars den idag 43-årige veteranen Roger Ljunggren, BA-01-02, som berättade sin fängslande historia över hur hans liv sett ut efter att hans högerarm slitits ur kroppen i en arbetsplatsolycka nio månader efter hemkomsten från sin mission. De vedermödor Roger upplevt och fortfarande upplever i den alltmer tillstramade vårdapparaten inklusive försäkringskassa och juridiska spetsfundigheter gör att man tar sig för pannan. Roger har klarat sig så här långt med hjälp av sin egen enastående psykiska styrka och goda kamrater från det militära.
Syftet med genomgången var att visa vad som händer idag med personer med svåra kroppsliga skador, i vilken helvetisk karusell de hamnar i. Det här är ingenting FM får utsätta sina veteraner för och det är det som FM nu försöket ta höjd för.
Sammanfattningsvis kan sägas att FM är på rätt linje och med rätt engagemang för att skapa förutsättningar i veteran och anhörigfrågan.
Kvar att lösa är det forskningsbehov vilket behövs för att kartlägga våra veteraners historia.
Det ser ändå bra ut även om många hinder kvarstår.
onsdag 13 april 2011
Möte med Försvarsministern
Vi behöver skapa förutsättningar för att även frivilliga stödförbund blir del av den veteranverksamhet som idag bedrivs. De redan befintliga frivilliga utbildningsorganisationerna är idag etablerade men det behövs mer. Det var Försvarsminister Tolgfors budskap idag då han mötte representanter för Jesper Lindbloms Minnesfond och Fredsbaskrarna tillsammans med tre representativa veteraner vilka alla fick berätta sin historia.
Försvarsministern tog även till sig budskapet, delgivit av Försvarsmaktens egen doktor i ledarskap, Lars Laken Andersson, att forskningen kring alla de veteraner som idag finns inte är tillfylles. Eller rättare sagt, obefintlig. Här finns ansatser i startgroparna men det behövs politisk viljeinriktning för att Försvarsmakten ska dra igång detta på ett seriöst sätt.
Bristerna i den idag befintliga sjukvården rörande veteransoldater togs upp och budskapet till försvarsministern blev att det behövs utbildning inom vårdsektorn rörande krigspsykiatri och att det inte finns de kunskaper som krävs idag för att ta hand om dessa. Försvarsmaktens inställning är att det går att remittera psykiskt skadade veteraner direkt till den allmänna sjukvården. Detta är inte tillfylles och här krävs utbildning.
Det finns även ett stort mörkertal av veteraner som idag har ett lidande utifrån sina insatser i internationell tjänst. Det ät bland annat det som forskningen ska ge siffror på.
Försvarsministern visade en äkta vilja att stödja allt detta då han personligen mött många personer som råkat illa ut.
Nästa vecka genomför Försvarsmakten ett seminarium på Karlberg runt veteranfrågorna. Förhoppningsvis tar Försvarsmakten till sig de kunskaper alla de inbjudna externa organisationernas kunskaper.
Just nu ser det ljust ut men det finns många oklarheter vilka kan ställa till problem.
Alla verkar nu gå åt samma håll även om man inte ännu går i takt.
Försvarsministern tog även till sig budskapet, delgivit av Försvarsmaktens egen doktor i ledarskap, Lars Laken Andersson, att forskningen kring alla de veteraner som idag finns inte är tillfylles. Eller rättare sagt, obefintlig. Här finns ansatser i startgroparna men det behövs politisk viljeinriktning för att Försvarsmakten ska dra igång detta på ett seriöst sätt.
Bristerna i den idag befintliga sjukvården rörande veteransoldater togs upp och budskapet till försvarsministern blev att det behövs utbildning inom vårdsektorn rörande krigspsykiatri och att det inte finns de kunskaper som krävs idag för att ta hand om dessa. Försvarsmaktens inställning är att det går att remittera psykiskt skadade veteraner direkt till den allmänna sjukvården. Detta är inte tillfylles och här krävs utbildning.
Det finns även ett stort mörkertal av veteraner som idag har ett lidande utifrån sina insatser i internationell tjänst. Det ät bland annat det som forskningen ska ge siffror på.
Försvarsministern visade en äkta vilja att stödja allt detta då han personligen mött många personer som råkat illa ut.
Nästa vecka genomför Försvarsmakten ett seminarium på Karlberg runt veteranfrågorna. Förhoppningsvis tar Försvarsmakten till sig de kunskaper alla de inbjudna externa organisationernas kunskaper.
Just nu ser det ljust ut men det finns många oklarheter vilka kan ställa till problem.
Alla verkar nu gå åt samma håll även om man inte ännu går i takt.
onsdag 6 april 2011
Flygvapnet fruktar det värsta, skickar präst till sicilien.
Det har var många synpunkter på vilka resurser som behövs i den nu uppstartade Libyeninsatsen. Aktiv svensk flygläkare anses inte behövas, man tog en registerdoktor utan personlig erfarenhet av aktuella piloter. Flygpsykolog med aktuell flygerfarenhet och god kännedom av främst den flygande personalen var inget som hade prioritet.
Däremot har FM skickat en präst! Vad förväntar man sig? Luktar dåligt självförtroende lång väg.
Däremot har FM skickat en präst! Vad förväntar man sig? Luktar dåligt självförtroende lång väg.
tisdag 5 april 2011
Flygvapeninspektören kommenterar ÖB handlande vid G-4 haveriet i Afghanistan
Här nedan följer utdrag ur Silwers nyhetsbrev förra veckan där han tar upp sin syn på FM ldningsstruktur och dess brister. Bra att han kommenterar på ett öppet sätt, även en bra analys av den gjorda utredningen.
-Två händelser
Utredningen behandlar två händelser som är lätt att blanda samman. Den första är händelsen
20100427 där en taxning in i en järnkonstruktion gjordes vilket ledde till skadan på TP 102. Den andra händelsen är i maj 2010 då en flygning beordrades till samma flygplats.
detta Utredningsnämnden fick i uppdrag av AF att titta på båda händelserna.
-Min syn på olyckans orsaker Olyckan 20100427 förorsakades till del av att ett förband sattes in i en miljö det inte var utbildat för. En landning och start på flygbasen Marmal i Afghanistan har i stort samma flygoperationella risker som andra flygplatser i världen, med begränsad infrastruktur, där FM opererar med TP 102. Problemet vid olyckan var att förbandet sattes in i en hotmiljö som personalen inte upplevde vara i samklang med de uppgifter förbandet hade enligt TOEM. Kombinationen av denna insats i en hotmiljö, order utanför FOM, missförstånd av delar av ordern, taxningsrutinerna och de omogna banmarkeringarna gjorde att olyckan inträffade. Ingen av dessa faktorer hade enskilt lett till händelsen och en förändring av var och en av dem hade förhindrat olyckan. Slutsatsen av är att teknik, organisation och människa måste vara i samklang för att undvika olyckor. I denna korsväg mellan teknik, organisation och människa finns första linjens chef, divisionschefen, närmast verksamheten. Längre bort från verksamheten finns ledning i flera nivåer. Diskussioner kring ledning, divisionschefen och befälhavarens roller är därför nödvändigt för sammanhanget.
-Ett insatsförsvar
Händelsen på Marmal kan sammanfattas med att den är resultatet av uppgiftsställningar för det insatta insatsförsvaret som genomfördes med målsättningar, bestämmelser och kultur från
invasionsförsvaret.
FM befinner sig i en omvandling till ett insatt insatsförsvar. Huvuddelen av omställningen är
gjord avseende koncept och uppgiftsställningar men arbetet avseende kultur, regelverk och
anvisningar för verksamhetens genomförande har bara börjat. Det går också att uttrycka att det är just så det är beställt av statsmakterna. En inriktning mot ett insatt insatsförsvar 2014 där målsättningar och bestämmelser utarbetas efterhand.
-Grundläggande faktorer för flygsäkerhet
Under de senaste decennierna har öppenheten, kvalitetssystemet och divisionschefens mandat
varit tre grundläggande faktorer som framgångsrikt utnyttjats för att öka verksamhetssäkerheten inom luftfartsområdet:
Öppenheten har gett en bra kultur i den lärande organisation som flygstridskrafterna är och
många haverier och tillbud har stoppas långt innan de blev verklighet. Utredningsnämndens
arbete och självkritik mot systemet är ett exempel på denna öppenhet.
Under åren har ett kvalitetssystem byggts upp för att vidmakthålla den höga flygsäkerheten,
vilket är en förutsättning även för en hög operativ effekt. Regelverken i kvalitetssystemet
behöver dock anpassas till det insatta insatsförsvaret.
Den tredje faktorn har varit divisionschefens roll som första linjens chef i genomförandet av
flygverksamhet. Denna syn kommer av erfarenheterna av flygsäkerhetsarbete under 60-och 70talen
men också av den omfattande delegering som är en förutsättning för ett effektivt luftförsvar.
Divisionschefen blev fokalpunkten både avseende genomförandet av produktionen och
genomförandet av insatserna. Det finns dock ett behov av ett mer dynamiskt förhållningssätt för att fullt ut utnyttja flygstridskrafternas förmågor vid insatser. FM behöver därför utveckla sättet att leda genom att behålla divisionschefens roll som första linjens chef men utveckla synen på hur ansvar tas över mellan chefer på olika nivåer.
Det finns flera aspekter på divisionschefens roll i utredningen. Divisionschefen uppfattade sig
hårt trängd av att genomföra verksamhet som han inte upplevde sig ha rätt förutsättningar för.
Det var helt naturligt eftersom det är en framgångsrik och flygsäkerhetsbefrämjande metod att
låta divisionschefens omdöme och bedömning avgöra i genomförandet. I en försvarsmakt är det dock en förutsättning att det går att ta över ansvar för operativa beslut mellan chefer med olika befogenheter. Detta behöver utvecklas så att divisionschefens roll tydliggörs och när denne ska lämna över till nästa nivå för att fatta vissa beslut. Förfarandet förutsätter att det finns rätt kompetens på de nivåer som tar över ansvaret.
I sammanhanget är det oerhört viktigt att skilja på operativa beslut föranledda av operativa
avväganden och flygoperationella beslut. Det flygoperationella regelverket är mycket tillåtande och de beslut som lämnas över till en högre nivå blir därför nästan uteslutande operativa beslut.
Om denna typ av utvecklade bestämmelser för hur ansvar ska flyttas mellan chefer funnits kunde divisionschefen ha känt sig mer komfortabel i sin roll i genomförandet.
-Behovet av första linjens chefer i verksamheten
En annan aspekt på divisionschefens roll är dennes absoluta förutsättning som starkt bidragande till flygsäkerheten genom sin erfarenhet av ledning av flygtjänst. Vid händelsen på Marmal användes ett s.k. ram-BOF för ledning av verksamheten. Det innebär att divisionschefen inte behövde vara närvarande, eller ta del i planeringen, av ett uppdrag. Denna metod är inte förenlig med den syn på divisionschefens mycket väsentliga roll som första linjens chef och överförare av sin erfarenhet i perspektivet ledning av flygtjänst. Därför bör metoden inte användas vid krävande uppdrag.
Ett liknande resonemang kan föras avseende befälhavaren. Under den genomförda flygningen var nte den med mest erfarenhet befälhavare ombord. Om befälhavaren är den som har mest
erfarenhet och styrmannen framför flygplanet utnyttjas besättningens kapacitet optimalt.
Befälhavarens erfarenhet kan då utnyttjas för överblick istället för framförandet av flygplanet.
-Rutiner
Genomförande av flygverksamhet är komplex. Det är därför viktigt att alla i organisationen är
besjälade av att minska sannolikheten för misstag och felgrepp. De rutiner som finns inom
luftfartsystemet är ett stöd för att undvika olyckor även om ett misstag begåtts på andra ställen i kedjan mellan beslut och genomförande. Jag uppfattar att det inte finns rutiner för att vi ska följa angivna taxningslinjer men om detta hade funnits och dessa följts hade händelsen 20100427 kunnat ha undvikits. Taxningen hade anslutit på taxibanans mittlinje i stället för på kantlinjen.
FMFO analysgrupp lyfter fram detta i sitt arbete och påpekar att rutiner för taxning behöver tas fram i detta avseende. Påpekandet är principiellt viktigt eftersom förbättrade rutiner och detaljer bidrar till att förhindra olyckor i framtiden.
-Ledning
På ett generellt plan är alltid ledningen ansvarig vid en olycka eftersom ledningen både är
ansvarig för genomförandet av verksamhet men också för att ta initiativ och besluta om åtgärder som krävs för att göra en verksamhet säker (utbildningar, anvisningar mm mm).
Det är tydligt i utredningen att de ledningsförhållanden som råder i FM genom t ex
Försvarsmaktens ArbetsOrdning (FM ArbO) bara till delar är kända eftersom de inte relateras till i sin helhet. T ex nämns inte förhållandet att normalförfarandet för insatsverksamhet var
principen ”order bryter uppdrag”, vilken finns återgiven i den FM ArbO som gällde vid olyckan.
Principen innebar att insatschefen kunde ge order till förband för att genomföra insatser om dessa fanns i FM beredskaps-och insatsorder eller verksamheten reglerats genom försvarsmaktsorder. (Principen gäller fortfarande men FM ArbO har en annan beskrivning idag). I ett helhetsperspektiv är inte problemet att principen inte nämns i utredningen utan kunskapen om denna, för flyg-och marinstridskrafternas insatsverksamhet, så väsentliga princip tydligen inte är känd i hela organisationen. FM ArbO är omarbetad och förtydligad två gånger efter olyckan avseende lednings-och lydnadsförhållanden men det krävs en utbildningsinsats över hela linjen för att sprida denna kunskap.
Överbefälhavarens möjligheter till ledning av luftfartsverksamheter diskuteras som en del i
utredningen. I Sverige är överbefälhavaren likställd med generaldirektörerna för de andra
myndigheterna och därmed ansvarig för all verksamhet inom Försvarsmakten. Det är därför
självklart att det ska finnas rutiner och beskrivningar för hur överbefälhavaren, och andra
befattningshavare, delegerar respektive övertar ansvar och befogenheter i alla verksamheter.
Luftfartsområdet ställer särskilda krav eftersom FM är egen luftfartsmyndighet. FM behöver
därför lägga särskild vikt vid hur ansvar och delegeringar regleras mellan chefer inom
luftfartsområdet. Det finns härvid två principer som behöver balanseras mot varandra. Den ena är nödvändigheten av en kommandolinje i Försvarsmakten för att lösa uppgifterna inom väpnad strid och den andra principen är att rätt kunskap finns tillgänglig för att bereda och råda vid beslut. Den struktur som Försvarsmakten har kommit fram till är ett inrättande av en FMFO för att säkerställa kompetens och ansvarig företrädare i verksamheten. Kunskapen om FMFO behöver fördjupas i FM. Det är också nödvändigt att se över var FMFO finns i linjen inom IO 14 så att ansvariga finns där avvägningen mellan uppgifter och resurser sker. Vi håller på att bereda detta inom arbetet med en ny HKV-organisation.
-Mandat, samarbete, förtroende och kommunikation
Det är helt självklart och fundamentalt med bra samarbete mellan insatsledningen och
produktionsledningen i HKV. Det är dock viktigt att skilja på behov av samverkan och kunskap om mandat. Insatsledningen har generellt rätten att utnyttja flygförbanden inom ramen för det regelverk som FMFO utfärdar (FOM). Insatsledningen kan begära avsteg om detta behövs men i händelsen 20100427 gjordes inte detta. Insatsledningens beslut att ge order om att flygplanet skulle starta och landa med släckta lanternor var utanför FOM och därmed utanför mandatet snarare än ett utslag av bristande samarbete.
Oavsett verksamhet så är förtroende genom hela ledningskedjan en grundförutsättning för en
effektiv ledning med god verksamhetssäkerhet. Ledning av flygverksamhet har fysiska
begränsningar eftersom den enda chefsnivån som kan delta i själva genomförandet är första
linjens chefer. Den tillgängliga metoden för att vidmakthålla och skapa djup förståelse för
förutsättningarna är därför genom ömsesidiga besök och deltagande i verksamhet på förband och
i staber. Dessa besök, och en stor omfattning kommunikation, är därför väsentliga faktorer för en säker och effektiv ledning. Den förändringsprocess som FM är inne i nu mot IO 14 ställer än större krav på kommunikation och ömsesidigt deltagande i verksamhet.
-Beredning av beslut och utredningar
En av de grundläggande principerna med att införa en flygoperatör i FM är att ha en samlad
kompetens som kan ta ett ansvar för en specifik verksamhet över hela organisationen. FlygI
ansvar därutöver för myndighetsutövning för militär luftfart. Principen om den samlade
kompetensen är väsentlig för att få en bra beredning av ärenden och kompetens i beslutsfattande.
I den refererade händelsen med en flygning till Marmal då Överbefälhavaren fattade beslut om flygning lämnades principen om en samlad kompetens eftersom beslutet överlämnades till en chef för avdömning då olika delar av högkvarteret hade olika uppfattningar. Det är självklart att den högste chefen alltid ska ha möjlighet att fatta beslut i FM men begreppet avdömning ska användas så restriktivt som möjligt. Avdömning ska generellt inte användas för att fatta riskbeslut utan detta bör ske så att hela stabens samlade kompetens inom ett område kommer till användning innan beslut. Vid den refererade händelsen kontaktades aldrig chefen för ledningsstaben i högkvarteret vilket gjorde att denne aldrig fick möjlighet att använda högkvarterets samlade kompetens i frågan. D v s säkerhetsinspektionen kom aldrig med i beslutsfattandet. Rutiner behöver därför tas fram för hur denna typ av ärenden bereds innan de föreläggs ÖB för beslut.
Utredningsnämndens underlag remissades inte för faktagranskning på en större bredd i
organisationen. Vi behöver därför se över våra rutiner för hur vi handlägger utredningar.
-Olyckans orsaker i ett större perspektiv
Oavsett verksamhet ska högsta möjliga nivå på verksamhetssäkerheten uppnås under lösandet av en uppgift. Flygoperationella och operativa risker ska vägas samman för att nå ett optimum av säkerhet. Vid olyckan 20100427 togs ett antal beslut som ökade den operativa säkerheten
eftersom det minimerade risken för motverkan. Start och landning skedde i mörker och med
släckta lanternor för att minska risken för påskjutning/bekämpning. Åtgärderna ökade samtidigt den flygoperationella risken. Missförståndet mellan besättningen och FTS avseende strålkastare vid taxning ökade den flygoperationella risken ytterligare. Rutiner behöver tas fram så att flygoperationell kompetens används för att fatta beslut som ger minsta totalrisk mot ställd uppgift.
-Fortsättningen
Utredningen, analysgruppens arbete, mina synpunkter samt FSI synpunkter lämnas nu över till SHK. Inom Försvarsmakten finns nu en lista på ett 15-tal punkter som behöver åtgärdas. Cirka 5 av dessa är åtgärdade sedan olyckan medan huvuddelen är påbörjade och några ska påbörjas. De punkter som rör ledningsrutiner kommer att beredas i flygsäkerhetsrådet, där jag är ordförande, och föreslås till ÖB för beslut.
Flygarhälsningar
Anders Silwer
FVI
-Två händelser
Utredningen behandlar två händelser som är lätt att blanda samman. Den första är händelsen
20100427 där en taxning in i en järnkonstruktion gjordes vilket ledde till skadan på TP 102. Den andra händelsen är i maj 2010 då en flygning beordrades till samma flygplats.
detta Utredningsnämnden fick i uppdrag av AF att titta på båda händelserna.
-Min syn på olyckans orsaker Olyckan 20100427 förorsakades till del av att ett förband sattes in i en miljö det inte var utbildat för. En landning och start på flygbasen Marmal i Afghanistan har i stort samma flygoperationella risker som andra flygplatser i världen, med begränsad infrastruktur, där FM opererar med TP 102. Problemet vid olyckan var att förbandet sattes in i en hotmiljö som personalen inte upplevde vara i samklang med de uppgifter förbandet hade enligt TOEM. Kombinationen av denna insats i en hotmiljö, order utanför FOM, missförstånd av delar av ordern, taxningsrutinerna och de omogna banmarkeringarna gjorde att olyckan inträffade. Ingen av dessa faktorer hade enskilt lett till händelsen och en förändring av var och en av dem hade förhindrat olyckan. Slutsatsen av är att teknik, organisation och människa måste vara i samklang för att undvika olyckor. I denna korsväg mellan teknik, organisation och människa finns första linjens chef, divisionschefen, närmast verksamheten. Längre bort från verksamheten finns ledning i flera nivåer. Diskussioner kring ledning, divisionschefen och befälhavarens roller är därför nödvändigt för sammanhanget.
-Ett insatsförsvar
Händelsen på Marmal kan sammanfattas med att den är resultatet av uppgiftsställningar för det insatta insatsförsvaret som genomfördes med målsättningar, bestämmelser och kultur från
invasionsförsvaret.
FM befinner sig i en omvandling till ett insatt insatsförsvar. Huvuddelen av omställningen är
gjord avseende koncept och uppgiftsställningar men arbetet avseende kultur, regelverk och
anvisningar för verksamhetens genomförande har bara börjat. Det går också att uttrycka att det är just så det är beställt av statsmakterna. En inriktning mot ett insatt insatsförsvar 2014 där målsättningar och bestämmelser utarbetas efterhand.
-Grundläggande faktorer för flygsäkerhet
Under de senaste decennierna har öppenheten, kvalitetssystemet och divisionschefens mandat
varit tre grundläggande faktorer som framgångsrikt utnyttjats för att öka verksamhetssäkerheten inom luftfartsområdet:
Öppenheten har gett en bra kultur i den lärande organisation som flygstridskrafterna är och
många haverier och tillbud har stoppas långt innan de blev verklighet. Utredningsnämndens
arbete och självkritik mot systemet är ett exempel på denna öppenhet.
Under åren har ett kvalitetssystem byggts upp för att vidmakthålla den höga flygsäkerheten,
vilket är en förutsättning även för en hög operativ effekt. Regelverken i kvalitetssystemet
behöver dock anpassas till det insatta insatsförsvaret.
Den tredje faktorn har varit divisionschefens roll som första linjens chef i genomförandet av
flygverksamhet. Denna syn kommer av erfarenheterna av flygsäkerhetsarbete under 60-och 70talen
men också av den omfattande delegering som är en förutsättning för ett effektivt luftförsvar.
Divisionschefen blev fokalpunkten både avseende genomförandet av produktionen och
genomförandet av insatserna. Det finns dock ett behov av ett mer dynamiskt förhållningssätt för att fullt ut utnyttja flygstridskrafternas förmågor vid insatser. FM behöver därför utveckla sättet att leda genom att behålla divisionschefens roll som första linjens chef men utveckla synen på hur ansvar tas över mellan chefer på olika nivåer.
Det finns flera aspekter på divisionschefens roll i utredningen. Divisionschefen uppfattade sig
hårt trängd av att genomföra verksamhet som han inte upplevde sig ha rätt förutsättningar för.
Det var helt naturligt eftersom det är en framgångsrik och flygsäkerhetsbefrämjande metod att
låta divisionschefens omdöme och bedömning avgöra i genomförandet. I en försvarsmakt är det dock en förutsättning att det går att ta över ansvar för operativa beslut mellan chefer med olika befogenheter. Detta behöver utvecklas så att divisionschefens roll tydliggörs och när denne ska lämna över till nästa nivå för att fatta vissa beslut. Förfarandet förutsätter att det finns rätt kompetens på de nivåer som tar över ansvaret.
I sammanhanget är det oerhört viktigt att skilja på operativa beslut föranledda av operativa
avväganden och flygoperationella beslut. Det flygoperationella regelverket är mycket tillåtande och de beslut som lämnas över till en högre nivå blir därför nästan uteslutande operativa beslut.
Om denna typ av utvecklade bestämmelser för hur ansvar ska flyttas mellan chefer funnits kunde divisionschefen ha känt sig mer komfortabel i sin roll i genomförandet.
-Behovet av första linjens chefer i verksamheten
En annan aspekt på divisionschefens roll är dennes absoluta förutsättning som starkt bidragande till flygsäkerheten genom sin erfarenhet av ledning av flygtjänst. Vid händelsen på Marmal användes ett s.k. ram-BOF för ledning av verksamheten. Det innebär att divisionschefen inte behövde vara närvarande, eller ta del i planeringen, av ett uppdrag. Denna metod är inte förenlig med den syn på divisionschefens mycket väsentliga roll som första linjens chef och överförare av sin erfarenhet i perspektivet ledning av flygtjänst. Därför bör metoden inte användas vid krävande uppdrag.
Ett liknande resonemang kan föras avseende befälhavaren. Under den genomförda flygningen var nte den med mest erfarenhet befälhavare ombord. Om befälhavaren är den som har mest
erfarenhet och styrmannen framför flygplanet utnyttjas besättningens kapacitet optimalt.
Befälhavarens erfarenhet kan då utnyttjas för överblick istället för framförandet av flygplanet.
-Rutiner
Genomförande av flygverksamhet är komplex. Det är därför viktigt att alla i organisationen är
besjälade av att minska sannolikheten för misstag och felgrepp. De rutiner som finns inom
luftfartsystemet är ett stöd för att undvika olyckor även om ett misstag begåtts på andra ställen i kedjan mellan beslut och genomförande. Jag uppfattar att det inte finns rutiner för att vi ska följa angivna taxningslinjer men om detta hade funnits och dessa följts hade händelsen 20100427 kunnat ha undvikits. Taxningen hade anslutit på taxibanans mittlinje i stället för på kantlinjen.
FMFO analysgrupp lyfter fram detta i sitt arbete och påpekar att rutiner för taxning behöver tas fram i detta avseende. Påpekandet är principiellt viktigt eftersom förbättrade rutiner och detaljer bidrar till att förhindra olyckor i framtiden.
-Ledning
På ett generellt plan är alltid ledningen ansvarig vid en olycka eftersom ledningen både är
ansvarig för genomförandet av verksamhet men också för att ta initiativ och besluta om åtgärder som krävs för att göra en verksamhet säker (utbildningar, anvisningar mm mm).
Det är tydligt i utredningen att de ledningsförhållanden som råder i FM genom t ex
Försvarsmaktens ArbetsOrdning (FM ArbO) bara till delar är kända eftersom de inte relateras till i sin helhet. T ex nämns inte förhållandet att normalförfarandet för insatsverksamhet var
principen ”order bryter uppdrag”, vilken finns återgiven i den FM ArbO som gällde vid olyckan.
Principen innebar att insatschefen kunde ge order till förband för att genomföra insatser om dessa fanns i FM beredskaps-och insatsorder eller verksamheten reglerats genom försvarsmaktsorder. (Principen gäller fortfarande men FM ArbO har en annan beskrivning idag). I ett helhetsperspektiv är inte problemet att principen inte nämns i utredningen utan kunskapen om denna, för flyg-och marinstridskrafternas insatsverksamhet, så väsentliga princip tydligen inte är känd i hela organisationen. FM ArbO är omarbetad och förtydligad två gånger efter olyckan avseende lednings-och lydnadsförhållanden men det krävs en utbildningsinsats över hela linjen för att sprida denna kunskap.
Överbefälhavarens möjligheter till ledning av luftfartsverksamheter diskuteras som en del i
utredningen. I Sverige är överbefälhavaren likställd med generaldirektörerna för de andra
myndigheterna och därmed ansvarig för all verksamhet inom Försvarsmakten. Det är därför
självklart att det ska finnas rutiner och beskrivningar för hur överbefälhavaren, och andra
befattningshavare, delegerar respektive övertar ansvar och befogenheter i alla verksamheter.
Luftfartsområdet ställer särskilda krav eftersom FM är egen luftfartsmyndighet. FM behöver
därför lägga särskild vikt vid hur ansvar och delegeringar regleras mellan chefer inom
luftfartsområdet. Det finns härvid två principer som behöver balanseras mot varandra. Den ena är nödvändigheten av en kommandolinje i Försvarsmakten för att lösa uppgifterna inom väpnad strid och den andra principen är att rätt kunskap finns tillgänglig för att bereda och råda vid beslut. Den struktur som Försvarsmakten har kommit fram till är ett inrättande av en FMFO för att säkerställa kompetens och ansvarig företrädare i verksamheten. Kunskapen om FMFO behöver fördjupas i FM. Det är också nödvändigt att se över var FMFO finns i linjen inom IO 14 så att ansvariga finns där avvägningen mellan uppgifter och resurser sker. Vi håller på att bereda detta inom arbetet med en ny HKV-organisation.
-Mandat, samarbete, förtroende och kommunikation
Det är helt självklart och fundamentalt med bra samarbete mellan insatsledningen och
produktionsledningen i HKV. Det är dock viktigt att skilja på behov av samverkan och kunskap om mandat. Insatsledningen har generellt rätten att utnyttja flygförbanden inom ramen för det regelverk som FMFO utfärdar (FOM). Insatsledningen kan begära avsteg om detta behövs men i händelsen 20100427 gjordes inte detta. Insatsledningens beslut att ge order om att flygplanet skulle starta och landa med släckta lanternor var utanför FOM och därmed utanför mandatet snarare än ett utslag av bristande samarbete.
Oavsett verksamhet så är förtroende genom hela ledningskedjan en grundförutsättning för en
effektiv ledning med god verksamhetssäkerhet. Ledning av flygverksamhet har fysiska
begränsningar eftersom den enda chefsnivån som kan delta i själva genomförandet är första
linjens chefer. Den tillgängliga metoden för att vidmakthålla och skapa djup förståelse för
förutsättningarna är därför genom ömsesidiga besök och deltagande i verksamhet på förband och
i staber. Dessa besök, och en stor omfattning kommunikation, är därför väsentliga faktorer för en säker och effektiv ledning. Den förändringsprocess som FM är inne i nu mot IO 14 ställer än större krav på kommunikation och ömsesidigt deltagande i verksamhet.
-Beredning av beslut och utredningar
En av de grundläggande principerna med att införa en flygoperatör i FM är att ha en samlad
kompetens som kan ta ett ansvar för en specifik verksamhet över hela organisationen. FlygI
ansvar därutöver för myndighetsutövning för militär luftfart. Principen om den samlade
kompetensen är väsentlig för att få en bra beredning av ärenden och kompetens i beslutsfattande.
I den refererade händelsen med en flygning till Marmal då Överbefälhavaren fattade beslut om flygning lämnades principen om en samlad kompetens eftersom beslutet överlämnades till en chef för avdömning då olika delar av högkvarteret hade olika uppfattningar. Det är självklart att den högste chefen alltid ska ha möjlighet att fatta beslut i FM men begreppet avdömning ska användas så restriktivt som möjligt. Avdömning ska generellt inte användas för att fatta riskbeslut utan detta bör ske så att hela stabens samlade kompetens inom ett område kommer till användning innan beslut. Vid den refererade händelsen kontaktades aldrig chefen för ledningsstaben i högkvarteret vilket gjorde att denne aldrig fick möjlighet att använda högkvarterets samlade kompetens i frågan. D v s säkerhetsinspektionen kom aldrig med i beslutsfattandet. Rutiner behöver därför tas fram för hur denna typ av ärenden bereds innan de föreläggs ÖB för beslut.
Utredningsnämndens underlag remissades inte för faktagranskning på en större bredd i
organisationen. Vi behöver därför se över våra rutiner för hur vi handlägger utredningar.
-Olyckans orsaker i ett större perspektiv
Oavsett verksamhet ska högsta möjliga nivå på verksamhetssäkerheten uppnås under lösandet av en uppgift. Flygoperationella och operativa risker ska vägas samman för att nå ett optimum av säkerhet. Vid olyckan 20100427 togs ett antal beslut som ökade den operativa säkerheten
eftersom det minimerade risken för motverkan. Start och landning skedde i mörker och med
släckta lanternor för att minska risken för påskjutning/bekämpning. Åtgärderna ökade samtidigt den flygoperationella risken. Missförståndet mellan besättningen och FTS avseende strålkastare vid taxning ökade den flygoperationella risken ytterligare. Rutiner behöver tas fram så att flygoperationell kompetens används för att fatta beslut som ger minsta totalrisk mot ställd uppgift.
-Fortsättningen
Utredningen, analysgruppens arbete, mina synpunkter samt FSI synpunkter lämnas nu över till SHK. Inom Försvarsmakten finns nu en lista på ett 15-tal punkter som behöver åtgärdas. Cirka 5 av dessa är åtgärdade sedan olyckan medan huvuddelen är påbörjade och några ska påbörjas. De punkter som rör ledningsrutiner kommer att beredas i flygsäkerhetsrådet, där jag är ordförande, och föreslås till ÖB för beslut.
Flygarhälsningar
Anders Silwer
FVI
Prenumerera på:
Inlägg (Atom)
Inlägg
